前沿资讯｜2024EMAS立场声明：甲状腺疾病和更年期

甲状腺疾病在围绝经期和绝经期妇女中很常见；因此，甲状腺疾病和更年期可能并存。这两种情况都可能表现为广泛的症状，导致诊断上的挑战和延误诊断。欧洲更年期和更年期绝经协会（EMAS）构建了首个关于甲状腺疾病和更年期的诊断说明。

本文重点

1.介绍

女性在一生中的特定阶段经历更年期。另一方面，亚临床甲状腺功能减退，主要由于自身免疫性甲状腺炎，常在更年期过渡期间出现，是妇女常见的内分泌疾病（患病率为6-10%）。

2.方法学

4.绝经期过渡和甲状腺疾病

绝经期和甲状腺功能障碍（甲状腺机能亢进和甲状腺功能减退）可能伴有类似的症状，包括月经不规律、情绪障碍、性欲下降、出汗增加、睡眠障碍、脱发和生活质量下降（表2）。

表2 更年期过渡期和甲状腺疾病的症状

a仅适用于由小脑功能障碍引起的先天性甲状腺功能减退症。

5.更年期或甲状腺疾病影响的临床状况

可能受绝经或甲状腺疾病影响的主要临床情况如下：

（1）甲状腺结节和甲状腺癌

甲状腺结节的发病率随着年龄的增长而增加，女性比男性更明显。在碘充足的地区，女性甲状腺结节的患病率约为5%，男性约为1%。

• 甲状腺癌发生在7-15%的甲状腺结节患者中，其中女性比男性更常见。

• 手术绝经会导致雌激素浓度的突然下降和严重的绝经症状，它与甲状腺癌患的风险增加有关。

• 子宫切除术与晚年患甲状腺癌的风险增加相关。

• 绝经后甲状腺乳头状癌的预后比绝经前妇女更差。

（2）代谢性疾病

甲状腺激素在代谢调节中起着关键作用。它们的缺乏或过量与代谢失调有关。

• 低浓度的游离甲状腺素(fT4 )与胰岛素抵抗相关，这种关联在绝经后妇女中更为显著，这意味着与绝经后状态有协同效应。

• 甲状腺机能亢进影响心血管病理生理，可导致心衰和房颤。

• 亚临床甲状腺功能减退与甘油三酯(Tg)水平升高、总胆固醇(TC)/高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)比值升高以及心血管风险增加有关。TSH与TC、LDL-C、HDL-C、Tg呈正相关。

• TSH与血脂的正相关性随着年龄的增长而增强，绝经状态影响了血清TSH升高和血脂浓度之间的关系。

• 绝经前患有甲状腺机能亢进的妇女的TC和LDL-C浓度降低，而绝经后的妇女发生低HDL-C 的风险增加。

• 最大内膜-中膜厚度（IMT）随着绝经状态的进展而增加，而更高的血清TSH浓度与颈动脉斑块相关。

• 身体成分的变化在围绝经期后期，在最后的月经期之前变得明显；与绝经前状态相比，绝经期过渡期的脂肪质量增加，瘦质量减少。除了脂肪质量的总体增加外，绝经期过渡与内脏脂肪质量[44,45]的增加和能量消耗的下降有关。

• 在绝经后的妇女中，NAFLD（非酒精性脂肪性肝病）的患病率为60.2 %，而在绝经前的肥胖妇女中，NAFLD的患病率为42.9 %。雌激素浓度的降低可以解释绝经后女性中NAFLD发病率的增加。

（3）不孕症

• 30-40%的卵巢功能不全（POI）女性发生甲状腺疾病。

• 人类卵母细胞中表达多种甲状腺激素受体mRNA亚型，这可能表明甲状腺激素直接影响卵母细胞，参与卵泡发生。在有甲状腺自身免疫的女性中，抗甲状腺球蛋白(抗tg)和抗甲状腺过氧化物酶(抗tpo)抗体在取卵日的卵泡液中存在，这导致了它们对卵泡生成具有直接破坏性作用的假说。

• POI除了与甲状腺自身免疫有关外，后者还与接近绝经期妇女的卵巢功能不全有关。

  

6.围绝经期甲状腺激素评估的挑战

除了血管舒缩症状，绝经后妇女的常见主诉是皮肤问题(干燥、黑斑、皱纹)、脱发和头发稀疏。为了减少这些症状对生活质量的影响，通常会建议女性使用非处方补充剂，甚至是自己决定使用这些补充剂，其中大多数含有生物素。生物素作为生物素-亲和素抗体在许多甲状腺相关免疫测定中使用。

7.围绝经期甲状腺疾病的治疗挑战

（1）甲状腺疾病的管理

• 在围绝经期，亚临床甲状腺功能减退的治疗失败或治疗不足可能会增加代谢异常的风险，包括体重增加和NAFLD。

• 过度治疗亚临床甲状腺功能减退的绝经后妇女可以降低骨密度（BMD），增加心血管疾病的风险。

（2）更年期激素治疗（Menopause hormone therapy,MHT）

• 雌激素是对绝经期妇女最合适的治疗方法，因为它们能有效地治疗血管舒缩症状和阴道萎缩。

• MHT有助于预防髋部骨折，髋部骨折是绝经后妇女发病的主要原因。

• MHT对食管癌、胃癌和结直肠癌具有保护作用，但与口服途径静脉血栓栓塞以及乳腺癌和卵巢癌的风险增加有关，这取决于给药途径、持续时间和治疗时间。详细了解个人和家族病史是必要的。

• 雌激素的使用可能会影响甲状腺功能。17β-雌二醇(E2)对甲状腺良恶性细胞具有增殖作用。然而，癌变的确切机制尚未阐明。在这种情况下，雌激素的作用及其与甲状腺细胞的结合可能会有所不同，通过G蛋白偶联雌激素受体(GPER1)或ERα和β亚型。在体外研究中，在雌激素存在的情况下，甲状腺滤泡细胞增殖较快，提示MHT可以促进甲状腺肿形成和结节化。

• 没有关于MHT和用于治疗甲状腺疾病的药物之间相互作用的数据报道。

8.总结

• 更年期和甲状腺功能障碍(甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退)可能伴有一般症状，包括月经不规律、情绪障碍、出汗增多、睡眠障碍和脱发。
• 与更年期妇女一起工作的保健专业人员需要提高对更年期症状和甲状腺功能障碍重叠的认识，以便他们能够更容易地发现共存的甲状腺疾病。
  
• 当免疫测定用于甲状腺测量时，生物素消耗可能导致错误的TSH、fT3、fT4和总T4结果。
• 医生被鼓励记录完整的病史，包括处方药和非处方药的信息。服用含生物素补充剂的妇女应建议在停止服用后2-3天内进行甲状腺激素评估。
• 手术停经、月经初潮早、自然停经晚与甲状腺癌的发生有关。在乳头状甲状腺癌的情况下，预后较差的绝经后妇女有报道。
• 我们建议有手术停经史、月经初潮早或自然停经晚的妇女应评估甲状腺结节。如果检测到结节，应遵循一般人群指南进行评估和随访。
• 鉴于绝经期妇女和甲状腺功能障碍的妇女血脂异常的风险更大，我们建议对她们的脂质代谢进行评估。
• 绝经干扰血清TSH浓度和血浆脂质浓度之间的关系。在绝经期妇女中，NAFLD的患病率增加。
• 对更年期症状和甲状腺疾病的治疗方案的临床决定应谨慎作出，并注意该年龄组的具体特点。建议采用个性化的患者方法，让妇女参与决策并尊重她的偏好，以实现整体福祉。

• MHT是治疗更年期症状和甲状腺疾病的安全选择
• 在更年期，未经治疗的甲状腺疾病和甲状腺疾病的过度治疗可产生不利影响(特别是心血管风险和骨密度)。MHT可以预防髋部骨折，没有证据表明MHT对绝经后妇女患甲状腺癌的风险有任何影响。
• 补充LT4和MHT可改善NAFLD。

9.结论

这篇EMAS的立场论文强调了围绝经期甲状腺疾病妇女管理的诊断和治疗困境，旨在提高医疗保健专业人员（全科医生、护士、妇产科医生、内分泌学家）的认识，并协助与患者共享决策。如发现存在与绝经相关的疾病或甲状腺疾病，应根据年龄组的具体特征，采用个性化的干预方法。

Gesthimani Mintziori,et al.EMAS position statement: Thyroid disease and menopause.ELSEVIER,Maturitas 185 (2024) 107991.